Derivación de paciente

    Nombre Completo (Obligatorio):
    Rut (Obligatorio):
    Edad (Obligatorio):
    Telefono (Obligatorio):
    Email (Obligatorio):
    Prevision (Obligatorio):
    Profesion (Obligatorio):
    Direccion (Obligatorio):
    Region (Obligatorio):
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:[select* ComunasdeRegiondeNuble " " "Bulnes" "Chillan" "Chillan Viejo" "Cobquecura" "Coelemu" "Coihueco" "El Carmen" "Ninhue" "Ñiquen" "Pemuco" "Pinto" "Portezuelo" "Quillon" "Quirihue" "Ranquil" "San Carlos" "San Fabian" "San Ignacio" "San Nicolás" "Treguaco" "Yungay] ]
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Comuna:
    Institucion (Obligatorio):
    Fecha de derivación(Obligatorio):
    Nivel de Riesgo (Obligatorio):